お申し込みフォーム

仮予約のフォームになります。

●以下のフォームに必要事項をご記入の上「送信」ボタンを押してください。
● ※は必須事項です。必ず記入または選択して下さい。
● 返信できなくなりますので、メールアドレスは間違えないように入力して下さい。
● 項目が多いので、ゆっくり、間違えないようにご記入下さい。

◆仮予約の際のご注意◆
  1. このフォームから「仮予約」の申し込みができます。
  2. 折り返し、確認のメールを学校よりお送りします。(3日以内)
    【注意!】
    確認のメールが3日経っても届かない場合は、学校にメールが届いていないか、メールアドレスの間違いが考えられますので、もう一度送信して下さい。
  3. あらためて学校から電話で「仮予約」の内容を確認します。
  4. 電話で確認後、正式に予約成立となります。
※「仮予約フォーム」からメールを送信しただけでは、予約成立になりませんのでご注意下さい!!
 
お問い合わせ種別* 仮予約
ご希望の車種* 普通車MT
普通車AT
普通車二種
普通車+普通自動二輪
普通自動二輪
普通車+大型自動二輪
大型自動二輪
AT限定普通自動二輪
AT限定大型自動二輪
小型自動二輪
AT限定小型自動二輪

※希望の項目にチェックして下さい。複数チェック可能です。
 
お名前* (全角)
性別*
郵便番号
住所*
自宅電話番号 (半角)
携帯電話番号* (半角)
メールアドレス* (半角)
確認用メールアドレス* (半角)
入校希望日*
(例:2011年07月21日)
入校希望人数とお名前
※グループで合宿希望の場合、申し込み者を除いた人数を記入してください。

▼入校を希望する方のお名前と電話番号

【例】佐藤一郎:023-686-2650/鈴木次郎:023-686-2598
希望宿泊先*
※ご希望にそえない場合もございます。
学校名 (全角)
※学生のみ記入して下さい。(例:□□大学・○○専門学校など)
所持免許* なし
原付
普通車
普通自動二輪
大型自動車
大型特殊自動車

※所持免許の項目にチェックして下さい。複数チェック可能です。
ご要望や質問事項
※ご要望や質問事項がありましたら、何でも記入してください。
*は必須項目です。